Deklaracja członka zwyczajnego Towarzystwa Muzycznego im. Karola Nicze ............................................................................................................. nazwisko imiona PESEL ................................................................................... miejsce urodzenia ................................................................................... nazwa i nr dowodu tożsamości .............................................................................................................................................. kod i adres zamieszkania ................................................................................... telefon kontaktowy Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Towarzystwa Muzycznego im. Karola Nicze Oświadczam, że Statut Towarzystwa jest mi znany i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w tym regularnego opłacania składki rocznej ............................................................... data i podpis Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Towarzystwa Muzycznego zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 ( Dz. U. Nr 133 poz.883 ) ............................................................... data i podpis |